Сахарный диабет при беременности

 

 

Сахарный диабет при беременности

Сахарный диабет  — это повышенное содержание сахара в крови или гипергликемия.

В зависимости от величины сахара в крови выделяют Манифестный СД, то есть тот, который уже был до беременности, но его выявили только во время беременности.

И Гестационный -который возник  впервые  вовремя беременности.

Манифестный  СД, когда уровни глюкозы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, а после нагрузки ≥ 11 ммоль/л, в свою очередь подразделяется на  сахарный диабет 1 или 2 типа.

Этим диабетом занимается эндокринолог, и чаще всего требует введения инсулина для  поддержания нормального уровня сахара в крови.

В данном материале  пойдет речь о гестационном сахарном диабете (ГСД). 

Тему  о ГСД я освещаю потому, что на сегодняшний день ГСД встречается довольно часто, а диагностируется не всегда своевременно или вообще пропускается.

Рост заболеваемости СД  связан прежде всего с изменением нашего образа жизни:  это наше питание  - употребление  супермаркетной генномодифицированной синтетики, это большое потребление продуктов с рафинированными сахарами и насыщенными жирами,  это низкая физическая активность, это стрессы, приводящие с разбалансировке нашей иммунной и гормональной систем.

Почему  же важна своевременная диагностика и компенсация сахарного диабета у беременных?

Это одно из немногих заболеваний, которое представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к с ним связаны большие риски и осложнения во время

Беременности:

  • Гипертензивные осложнения (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия).
  •  Многоводие.
  •  Фето-плацентарная недостаточность.
  •  Антенатальная гибель плода.
  •  Макросомия плода и диабетическая фетопатия

Родов

  •  Выпадение мелких частей плода.
  •  Клинически узкий таз.
  •  Дистоция плечиков.
  •  Родовой травматизм матери (разрыв промежности, разрыв матки).
  •  Родовой травматизм плода (перелом ключицы, паралич Эрба).
  •  Тяжелая асфиксия.

 Для плода  и новорожденного (Диабетическая фетопатия)

Комплекс внешних признаков, развившихся внутриутробно на фоне гипергликемии.

  •  Макросомия -большой вес плода  (обусловлена главным образом отложением жира в подкожной клетчатке (ПЖК), особенно области грудной клетки и живота).
  •  Увеличение эндокринной части поджелудочной железы.
  •  Возможно: жировая дистрофия печени; уменьшение запасов гликогена в печени, миокарде, мышцах; микроангиопатия почек, сетчатки глаза и кожи.

Так же ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем.

Учитывая серьезность последствий данного заболевания для беременности,  важна своевременная диагностика и компенсация сахарного диабета у беременных.

Но у  большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов и поэтому   диагноз  устанавливается либо поздно, либо  ретроспективно после родов по признакам  диабетической фетопатии  у новорожденного или вообще пропускается.

По данным обращаемости в научно-консультативное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель

Диагностика ГСД

Диагноз ГСД выставляется на любом сроке беременности  сразу при выявлении  хотя бы одного аномального значения измерения уровня глюкозы в крови

Для беременных женщин на сегодняшний день выработаны свои  пороговые значения  сахара при которых прямо пропорционально возрастают неблагоприятные исходы беременности.

Они отличаются от показателей для небеременных женщин!

Поэтому часто на такие показатели   некоторые врачи  не обращают внимания, а отсюда запоздалые диагнозы и как следствие — осложнения беременности и родов!

!!!! Исследуется только уровень глюкозы крови, взятой из вены, в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови, взятой из пальца, не целесообразно.

 

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы при первичном обращении, когда можно ставить диагноз ГСД

Глюкоза венозной плазмы натощак  ->= 5,1, но < 7,0 ммоль/л.

 

!!! Если хотя бы в одном  анализе крови сахар имеет показатель ->= 5,1 ммоль/л при условии, что кровь взята из вены и последний прием пищи был не менее 8 часов и не более 14 часов назад, то сразу можно выставлять диагноз ГСД.

В этом случае нагрузка с сахаром (ПГГТ -пероральный глюкозотолерантный тест) не проводится!

 

Если при первичном обращении  показатели глюкозы в норме, то есть менее 5,1 ммоль/л , то  согласно  Приказу №572 в сроке 24-28 недель все беременные женщины должны пройти ПГГТ на выявление скрытого ГСД.

 

 Пороговые значения  сахара крови при проведении ПГГТ с 75 г глюкозы при которых выставляется д-з ГСД

 Глюкоза в венозной плазме:

Натощак           ->= 5,1, но < 7,0 ммоль/л.

Через 1 час       ->= 10,0              ммоль/л

Через 2 часа     ->= 8,5                ммоль/л

 

По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое  было бы равным или выше порогового.

И так, если вам  выставляется  диагноз ГСД – то такого диагноза бояться не надо!

Здорово, если он выставлен своевременно и вовремя даны рекомендации.

!!!! Важнейшим условием благополучного исхода беременности – будет достижение нормальных показателей  сахара крови  (нормогликемия)

 

Чаще всего добиться нормальных  показателей   удается диетой!

И здесь уже все будет зависеть  от вашей ответственности и дисциплины.

Если же не получается достичь целевых показателей глюкозы с помощью диеты, то необходима консультация эндокринолога для решения вопроса  о назначении инсулина.

Нормальные целевые показатели уровня сахара   при которых исход беременности благоприятный :


·       Натощак до 5,1 ммоль/л;

·       через 1 час после еды — до 7 ммоль/л;

·       HbA1c менее 6%. (гликированный гемоглобин —  средний показатель уровня глюкозы в крови за последних 3 месяца)

 

Для того, чтобы добиться таких  показателей и поддерживать их на протяжении всей беременности необходимо купить хороший качественный глюкометр, чтобы избежать ложных показателей и начать вести дневник питания, хотя бы в течении первой 1-2 недель, чтобы определиться, какие продукты питания вам подходят, а какие сильно повышают сахар крови.

  1. Вы должны начать измерять  сахар крови до еды:  перед завтраком, обедом и ужином и записывать в дневник. Он должен быть не более 5,1 ммоль/л
  2. Затем измерять сахар через 1 час после завтрака, обеда и ужина и тоже записывать в дневник.

Вы должны добиться, чтобы сахар крови через 1 час  был не более 7,0 ммоль/л. Именно при таких показателях можно избежать осложнений как для мамы, так и для малыша.

Так же вы записываете, какие продукты вы ели.

Здесь очень важно не уходить в другую крайность! В  низкие показатели сахара крови, когда мамочка начинает ограничивать  себя в еде, испытывать голод, добиваясь необходимых показателей крови, боясь повышенного сахара.

Большой разброс значений гликемии от низкого до высокого также увеличивает  число осложнений.

Рекомендуемая вариабельность у беременных с нарушением углеводного обмена — до ± 1,8 ммоль/л.

То есть  разница между сахаром крови натощак и сахаром  через 1 час после еды  не должна составлять более 1,8 ммол/л

Таким образом, при достижении целевых значений гликемии во врем беременности у женщин с СД следует избегать: значимой гипогликемии, хронической гипергликемии и вариабельности гликемии.

Если в течении 1-2 недель не удается с помощью диеты придти к нормальным целевым  показателям  сахара в крови, то необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о подборе доз инсулина.

Ошибки в диагностике ГСД и почему этот диагноз выставляется не вовремя:

  • · Диагностика не проводится вовсе, хотя беременность — это фактор риска и ГСД должен  быть исключен у всех беременных, которым ранее не был поставлен диагноз диабета.
  • ·       Для диагностики используется капиллярная кровь (она не показательна!) или сыворотка. Поэтому для диагностики используется только глюкоза венозной плазмы!
  • ·       Перед взятием крови имеет место нарушение режима питания (диета, голодание или прием пищи в ночное время).
  • ·       Перед взятием крови беременная приняла медикаментозные средства, влияющие на уровень гликемии.
  • ·       Обследование проводится на фоне болезни (ОРВИ, пиелонефрит и т. д.), тошноты, рвоты, например, раннего токсикоза.
  • ·       Проведение глюкозотолерантного (ГТТ) на сроке до 24 недель, хотя нормативы разработаны для периода 24−28 недель и в другие сроки тест не показателен.
  • ·       ГТТ проводится на фоне диеты (тест должен быть проведен после 12−14 часового голодания, последний прием пищи должен содержать 30−50 г углеводов).
  • ·       Не определяется 2-я точка через час (в этом случает тест не показателен).
  • ·       Тестирование проводится неоднократно (ГТТ должен быть проведен только один раз!).
  • ·       Неправильное разведение тестового раствора глюкозы. Воды должно быть достаточно — 250−300 мл, она должна быть теплой.
  • ·       Прием пищи, физическая активность или курение во время проведения теста искажают его результаты.
  • ·       Тестирование проводится на фоне постельного режима, например, у пациенток с ИЦН. В этом случае проведение теста должно быть отсрочено до расширения двигательного режима.

Основные принципы питания при ГСД

  1. ·       Исключить  продукты богатые простыми углеводами,  продукты быстрого приготовления или продукты, которые уже  готовы к употреблению.( это  чаще продукты с высоким гликемическим индексом (ГИ)-то есть, те при употреблении которых  быстро повышается  глюкоза в крови )
  2. ·       Применять дробное питание с ограничением углеводов на завтрак ( прекрасный вариант– зеленые коктейли на завтрак -минимум углеводов, максимум витаминов, аминокислот и микроэлементов)
  3. ·       Употреблять пищу небольшими порциями.
  4. ·       Значительно снизить  потребления жирных продуктов.
  5. ·       Основа питания — низкокалорийные продукты, богатые пищевыми волокнами и клетчаткой (не менее 22 г в день).
  6. ·       Употребление углеводов в сочетании с белками и ненасыщенными жирами (снижают ГИ даже у продуктов с изначально высоким ГИ).

Дополнительно должны быть назначены:

  • ·       Фолиевая кислота (не менее 400−800 мкг , в группе высокого риска — 4000 мкг), но только до 12-16 недель, при длительном применении возможно влияние на формирование инсулинорезистентности у плода).
  • ·       Йодид калия (150−200 мкг) на протяжении всей беременности
  • ·       Витамин Д не менее 800−1200 МЕ (если показатели 25 (ОН)Д3 не снижены, в пределах 40-60 нг/мл . Витамин Д снижает риск СД1 на 25% у детей от матерей с СД (доказано в различных исследованиях и анализах).* в 2017 г. педиатрами созданы новые национальные рекомендации по дотации микроэлементов и нутриентов: профилактическая доза витамина Д во время беременности повышена до 2000 МЕ в сутки.Американские рекомендации:  Во время беременности целевые значения витамина Д в крови находятся в пределах 50−70 нг/мл. Уровень ≥ 100 нг/мл — токсическая доза, менее 50 нг/мл — недостаточная.
  • ·       Омега3 ненасыщенные жирные кислоты (ДГК, ЭПК) -  не менее 800−1000 мг  (Омега 3 -950мг (Солгар)или Омакор (Abbott), Омега мама, Омега 3 -Допельгерц…)
  •         Магния цитрат (+ пиридоксин) -Магне В6 форте. Mg назначается только при подтверждении его дефицита по опроснику и установлении диагноза по МКБ-10. Рекомендуемая дозировка — 300−400 мг элементного магния.
  • ·       Железо по показаниям.

Рекомендации по прибавке в  весе у беременных

Набор массы тела более 5 кг у женщин с СД сопряжен с более высоким риском осложнений.

Поэтому рекомендуются следующие темпы прибавки в весе:

  • ·       До беременности дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5) — за беременность допускается 12,5−18 кг, во 2 и 3 триместре в среднем по 0,51 кг в неделю.
  • ·       При нормальном весе до беременности (ИМТ 18,5−24,9) — за всю беременность 11,5−16 кг, во 2 и 3 триместрах в среднем по 0,42 кг в неделю.
  • ·       При ожирении до беременности (ИМТ более 30) — за всю беременность максимум 5−9 кг, во 2−3 триместрах по 0,22 кг в неделю.

Патологическая прибавка массы тела — дополнительный риск развития акушерских осложнений.

Контроль прибавки веса должен начинаться с 12 недель, но, должны быть исключены разгрузочные дни! Применяется снижение суточной калорийности пищи и увеличение физической нагрузки.

 

Рекомендации по контролю артериального давления (АД)

Эпизодическое измерение АД амбулаторно на приеме  или в стационаре недостаточно информативно из-за редкости измерений и возможной эмоциональной реакции пациентки!

Поэтому  рекомендуется  самостоятельное измерение АД утром и вечером с ведением дневника и показа этого дневника своему врачу.

 

Физическая активность при беременности очень приветствуется!!!

Физические нагрузки должны включать в себя аэробные (ходьба, скандинавская ходьба, плавание, беговые лыжи), стрэйчинг, аэробика, умеренные силовые тренировки.

Исключить при беременности травмоопасные виды спорта: катание на роликах, сноуборд, контактные виды спорта (игровые, теннис, борьба и др.)

Лучший и больший эффект дают  занятия не менее 5 раза в неделю.

Интенсивность физической нагрузки определяется по частоте сердечных сокращений (ЧСС). 50−70% от максимальной ЧСС ((расчет максимальной ЧСС (220 минус возраст женщины)), т. е. ЧСС  должна быть от 100 до 130 уд/мин

Физическая активность обязательна беременным с ожирением, при патологической прибавке веса, беременным с ГСД и СД 2 типа.

 

 

 

 

.

.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *