Остеопороз в менопаузе

Остеопороз в менопаузе

Одним  из неизбежных «спутников» старения является постменопаузальный остеопороз.

Сегодня мы видим, что все больше и больше людей преодолевают 60-70 летний рубеж. Увеличивается доля населения старшего возраста.

С увеличением пенсионного возраста, вопросы старения организма   уже выходят за рамки медицинского поиска и становятся важнейшей социальной задачей,  в связи с чем встает вопрос о необходимости  разработки современных методов профилактики и лечения  возраст-ассоциированных заболеваний с целью  продления здоровой, качественной и полноценной жизни.

Одним  из неизбежных «спутников» старения является постменопаузальный остеопороз.

Остеопороз – это постепенное снижение плотности кости за счет вымывания минералов, которое приводит к уменьшению ее прочности и повышению хрупкости. Вначале развивается незначительное уменьшение плотности костной ткани (остеопения), а затем она становиться аномально пористой, что может приводит к  переломам.

                                                       Немного статистики

По заключению  экспертов международного фонда  остеопороза, этим заболеванием  страдает 200 мл  женщин по всему миру.

Остеопороз занимает 4 место по смертности среди населения после заболеваний сердечно- сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.

Распространенность остеопороза в РФ – 30-33%

30-40% женщин старше 50 лет страдают этим заболеванием. Причем, если в возрасте 50-60 лет – это всего 15%, то у женщин старше 80 лет в 70% диагностируется остеопороз.

В зоне особого внимания – женщина

Основная причина разрушения костной ткани у женщин постменопаузального периода -  выраженный дефицит эстрогенов. Рецепторы к половым гормонам имеются на всех клетках костной ткани.

При дефиците эстрогенов в постменопаузе  происходит   повышение числа  и активности клеток, которые разрушают костную ткань. Такие клетки называются остеокластами.

Эстрогены способствуют увеличению плотности костной массы во всех отделах костной системы, но больше всего в позвоночнике, и больше всего в отделе L1-L5.

Половые гормоны оказывают дифференцированное влияние на формирование кости и костный метаболизм.

В течении первых  5 лет после наступления менопаузы происходит более быстрое  снижением плотности костной ткани, в первую очередь  позвоночника, структура скелета изменяется, формируется горб.  Это   приблизительно на 3-5 %в год.

Далее, примерно  в возрасте 55 лет и более ежегодная  потеря  костной ткани  составляет  уже 0,5 -1% в зависимости от участка скелета.

               

              Классификация остеопороза

Выделяют так называемы первичный остеопороз и вторичный.

  • Первичный – 85%. Это постменопаузальный (1 тип) и старческий или сенильный (2 тип).
  • Вторичный – 15%. Развивается на фоне ряда заболеваний, патологических состояний: болезни эндокринной системы, ревматических заболеваний, болезней крови, почек, ЖКТ. Также от приема определенных лекарственных средств, генетических нарушений и некоторых других состояний.

Формирование костной ткани и ее  минерализация

Прочность костной ткани зависит от ее минерализации, которая   происходит благодаря остеобластам, выделяющим фосфаты, которые в свою очередь затем соединяются с кальцием.

Основой для отложения минеральных соединений служит коллаген – как каркас.

За разрушение и деминерализацию костной ткани отвечают остеокласты.

Процессы  разрушения кости и костеобразования происходят постоянно.

 

                                                     Пиковая костная масса.

Для определения наличия или отсутствия остеопороза, пользуются таким значением, как   пиковая костная масса.

Это наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста до начала ее неизбежной потери с возрастом.

У здоровой женщины пиковая костная масса достигается в возрасте от 20 до 30 лет.

С 30 лет и до менопаузы, потеря костной ткани составляет по 0,5% в год.

После наступления менопаузы на фоне дефицита половых гормонов увеличивается скорость разрушения кости, баланс смещается в сторону разрушения(резорбции).

Факторы риска развития остеопороза

Все факторы риска остеопороза делят на модифицируемые  (изменяемые) и немодифицируемые (на которые мы не можем повлиять)

К модифицуруемым относят:

  • Низкую физическую активность
  • Курение, злоупотребление алкоголем
  • Недостаточное потребление кальция
  • Дефицит витамина Д
  • Склонность к падениям
  • Низкий ИМТ- меньше 20 (индекс массы тела) и/или низкая масса тела(вес ниже 57 кг

Немодифицированными факторами принято считать

  • Принадлежность к женскому полу
  • Низкую минеральную плотность кости (возраст, когда еще не достигнута пиковая костная масса)
  • Европеоидная раса
  • Гипогонадизм ( недостаточная выработка или полное отсутствие выработки половых гормонов)
  • Раннюю, в том числе хирургическую менопаузу (удаление яичников в молодом возрасте)
  • Возраст старше 65 лет
  • Семейный анамнез остеопороза и/или переломы у родственников.
  • Длительную иммобилизацию ( неподвижность)
  • Прием глюкокортикоидов

Клиника остеопороза

Более чем в 50%  случаев остеопороз протекает бессимптомно. Уменьшение костной массы происходит незаметно, пока не случится форс-мажор. Например уже  после перелома.

Характерная особенность остеопороза – переломы костей при небольшом уровне травмы или без таковой.

Например, высока вероятность перелома костей предплечья  при падении на ровном месте с высоты собственного роста или перелома позвонка при подъеме «привычного» груза (даже  обычного пакета из супермаркета!) весом всего несколько килограммов.

При этом первый перелом резко повышает риск последующего.

  • Переломы могут быть любой локализации, но чаще переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости, верхнего (проксимальног) отдела бедренной кости.
  • Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями
  • Переломы позвонков или значительная потеря костной ткани может сопровождаются болью в спине, но этот симптом не является специфичным и более характерен для остеохондроза с корешковым синдромом

При остеопорозе, вызванным  дефицитом эстрогенов, чаще всего наблюдается поражение позвонков и переломы нижней трети костей предплечья.

В отличие от постменопаузального остеопороза (ПМО), сенильный или старческий остеопороз, формируется после 70 лет и характеризуется  преимущественным поражением трубчатых костей  с частыми переломами шейки бедра

После переломов бедра треть пациенток становятся инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы.

Диагностика остеопороза

Поставить диагноз остеопороза помогают рентгенография и костная денситометрия.

  • Рентгенография позволяет выявить переломы и деформации позвоночника. Изменения заметны только при потери костной массы 30% и более, т.е в запущенных случаях. Поэтому этот метод зарекомендовал себя как низкочувствительный.  И применяется  только для диагностики уже существующих переломов.
  • Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Является золотым стандартом диагностики. С ее помощью  определяют минеральную плотность  костной ткани  и оценивают риск перелома.
  • Наиболее точную оценку рисков дает определение  минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей.
  • Количественная компьютерная томография.
  • Ультразвуковая диагностика проксимальных отделов. Применяется для скрининга.

Показатели минеральной плотности кости (МПК) по денситометрии (Т- критерий)

  • МПК от +2 до — 1 SD – норма, риск переломов низкий. Рекомендации – диета и упражнения
  • МПК от -1 до -2,5 SD – диагноз -остеопения, риск переломов умеренный. Рекомендации: кальций, витамин Д, МГТ, тиболон
  • МПК менее -2,5 SD – диагноз остеопороз, риск переломов высокий. Рекомендации: БФ(бисфосфонаты), кальцитонин, деносумаб, МГТ + кальций, витамин Д, тиболон
  • МПК менее -2,5 SD + перелом – диагноз тяжелый остеопороз, риск переломов очень высокий. Рекомендации: направление к травматологу. Рекомендации: БФ, БВ, паратгормон + кальций Д3,хирургическое лечение.

Показания к проведению денситометрии

  • Женщины в возрасте 65 лет и старше
  • Женщины в период постменопаузы моложе 65 лет с фактором риска остеопороза и переломов
  • Переломы при минимальной травме в анамнезе
  • Наличие заболеваний или состояний, приводящих к снижению костной массы.
  • Прием препаратов, снижающих костную массу
  • Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза
  • Мониторинг эффективности лечения остеопороза

 Лечение и профилактика остеопороза

  • Препаратами первой линии в качестве профилактики постменопаузального остеопороза (ПМО)  являются препараты менопаузальной гормональной  терапии (МГТ). 

Они снижает риск переломов шейки бедра  и позвоночника  на 34%, а общую частоту переломов  — на 24%. При подтвержденном менопаузальном остеопорозе показана длительная терапия  с целью профилактики переломов.

  • «Золотым  стандартом» лечения уже развившегося ПМО – является назначение бисфосфонатов или деносумаба, которые уменьшают прогрессирующую потерю костной массы.

Эти препараты эффективно снижают  риск остеопоротических переломов, деформации скелета и улучшают качество жизни.

Бисфосфонаты (БФ) идут наравне с гормональной терапией у женщин старше 65-70 лет и/или у женщин  с противопоказаниями к проведению МГТ

Продолжительность лечения должна составлять 3-5 лет.

Схему лечения разрабатывается индивидуально и обязательно в комплексе с препаратами кальция и витамина Д. Комбинированное лечение дает более высокий и стабильный прирост плотности кости.

Из препаратов витамина Д  наиболее эффективным в старшем возрасте является Альфакальцидол (Альфа Д3  Тева).

Альфакальцидол жирорастворим и обладает 100% усвояемостью при приеме внутрь. Он не метаболизируется в почках, тем самым демонстрирует  большую клиническую эффективность , чем другие нативные препараты витамина Д.

Кроме положительно влияния на  процессы восстановления повреждений  в костях, он стимулирует работу скелетных мышц, повышая их общую массу, уменьшая слабость и риск падений.

Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по лечению остеопороза, предупреждает  возникновение новых переломов и способствует улучшению двигательной активности.

Больным с постменопаузальным остеопорозом  прописывают суточную дозу 0,5-1 мкг. Курс лечения нужно начинать с минимальных дозировок, указанных в инструкции, под контролем содержания фосфора и кальция в крови.

Повышать дозу следует постепенно – не более  чем на 0,5 мкг (1 капсула) в день  — до нормализации биохимических показателей.

Мониторинг эффективности лечения

  • Оценка эффективности проводится с помощью денситометрии на одном и том же аппарате через 1-3 года после  начала лечения, но не чаще 1 раза в год
  • Лечение эффективно, если минеральная плотность за 1 год увеличилась или осталась на прежнем уровне

Таким образом лечение остеопороза должно быть индивидуальным, комплексным, с доказанной эффективностью и длительным, поскольку  через 6 месяцев после отмены лечения, состояние костной ткани возвращается к показателям, которые присутствовали до начала терапии.

 

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *