Неприятные выделения из половых путей. Что делать?
Самой частой причиной обращения женщин к гинекологу являются жалобы на неприятные выделения из половых путей.
И первое, что беспокоит женщину, связаны ли эти выделения с инфекцией,особенно с инфекцией передающейся половым путем (ИППП)
Для начала, давайте разберемся с нормой и возможными отклонениях, не связанными с ИППП, чтобы иметь элементарные представления в этом вопросе и тем самым избежать ненужных посещений к врачу, конфликтов в семье и необоснованного приема антибиотиков.
Нормальная микрофлора
Первое, что нужно знать, что влагалище – не стерильно!
Давайте определимся, что такое нормальные выделения из половых путей?
У женщин репродуктивного возраста за сутки может выделяться от 1-4 мл белой или прозрачной жидкости различной вязкости и чаще всего без запаха.
В состав этих выделений представлен цервикальной слизью, эпителиальными клетками влагалища, нормальной вагинальной микрофлорой и вагинальным транссудатом.
Флора влагалища насчитывает около 1300 различных микробных представителей. Из всего этого количества микробов, преобладающее большинство должно принадлежать палочкам.
В процентном соотношении -это 95-97% всей флоры влагалища. 
Благодаря палочкам во влагалище создается и поддерживается кислая среда, которая губительна для оставшихся 3-5% условно-патогенных микробов (кокков, стрептококков, бактероидов, гарднерелл, кандид, энтеробактерий, клебсиелл, уреаплазм, микоплазм...)
Именно кислая среда не дает активно размножаться этой флоре.
Кислая среда поддерживается палочками за счет того, что они образуют молочную кислоту и перекись водорода, «питаясь» гликогеном, который вырабатывается в клетках эпителия влагалища при достаточной выработке половых гормонов...
На характер и объем выделений влияют: прием КОК (контрацептивов), диета, сексуальная активность, прием разных препаратов, стресс...
В норме — выделения могут желтыми с незначительным неприятным запахом и сопровождаться незначительными симптомами.
Никогда не бывает зуда, боли, жжения, выраженного раздражения, эритемы, локальных эрозий и легкой травматизации шейки или влагалища при осмотре.
Иногда все таки женщин, чаще юных, беспокоят обильные выделения. Это может быть так называемая«физиологическая лейкорея» в период овуляции.
Так же обильные слизистые выделения могут быть у женщин с эктопией шейки матки, когда цилиндрический эпителий на ш/матки продуцирует большое количество секрета.
При любых неблагоприятных ситуациях, когда количество палочек резко снижается, среда влагалища становится щелочной, создаются благоприятные условия для активного размножения условно – патогенной флоры (кокков, стрептококков, бактероидов, гарднерелл, кандид, энтеробактерий, клебсиелл, и тд.), в результате чего развивается либо бактериальный вагиноз, либо вагинит.
Симптомы
- изменения цвета, объема или запаха выделений
- зуд
- жжение
- диспареуния (болезненный половой контакт)
- дизурия ( дискомфорт при мочеиспускании)
- скудные кровянистые выделения
Причины жалоб на вагинальные выделения/вульвовагинальный дискомфорт является
Частые - в 90% случаев
- Бактериальный вагиноз
- Вульвовагинальный кандидоз
- Смешанный вагинит
- Трихомониаз
Редкие
- Вагинальная атрофия
- Атрофический вагинит
- Цервицит
- Инородное тело
- Аллергия на мыло/гель
- Аллергия на семенную жидкость
- Системные заболевания (сахарный диабет, склеродермия)
- Неправильная интимная гигиена
Неправильная интимная гигиена - может вызвать дискомфорт!
- Механические, химические или аллергенные раздражители могут вызвать вульвовагинальные симптомы (жжение, зуд)
- Симптомы ошибочно приписываются инфекции
- Факторы: ткань нижнего белья, прокладки, спермициды, мыло, препараты для местного применения, йод, семенная жидкость, презервативы со смазкой, интимная смазка...
- Бактериальный вагиноз - это дисбиоз влагалища. Нарушается количественное соотношение палочек и
условно патогенной флоры. Палочек становится мало, среда защелачивается и условно -патогенные микробы начинают активно размножаться.
Одного конкретного возбудителя нет! Полимикробное заболевание. Происходит замещение лактобактерий строгими анаэробными микроорганизмами.
При бактериальном вагинозе нет признаков острого воспаления, поэтому в мазке нет большого количества лейкоцитов.
- Вместо нормальной палочковой флоры присутствуют кокки и появляются «ключевые клетки» — клетки эпителия влагалища, Вульвовагинальный окруженные условно патогенными микробами ( чаще гарднереллами).
При этом появляется -неприятный рыбный запах, который усиливается после полового контакта.
Именно чаще всего неприятный запах — является основным симптомом бактериального вагиноза
Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, в большинстве случаев не требует лечения полового партнера и ограничивается местным лечением свечами и таблетками с последующим восстановлением нормальной микрофлоры влагалища.
По данным Международных рекомендаций — препаратом 1 линии лечения бактериального вагиноза является Метронидазол, тинидазол.( Нео — Пенотран форте — 1 раз вагинально 7 дней)!) И препаратом 2 линии - является Клиндамицин!
- Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – это уже воспалительный процесс во влагалище, который сопровождается признаками воспаления — это чаще творожистые выделения, жжение, зуд, отечность, краснота.
Возбудителем кандидозного вульвовагинита чаще являются грибы: рода Candida albicans — 85-90% Достаточно взять мазок на степень чистоты.
При рецидивирующем кандидозе — возможно взятие бак. посева с определения типа кандиды и чувствительности к препаратам. Хотя по последним рекомендациям: чувствительность in vitro не надежно отражает чувствительность in vivo и клинический ответ на терапию, поэтому не является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ диагностическим тестом даже при осложненном ВВК
По последним Международным рекомендациям - первой линией лечения кандидоза- являются АЗОЛЫ ( системные или местные).
Рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы АЗОЛОВ -до 10-14 дней, или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутками в 72 часа при наличии выраженных симптомов кандидозного вульвовагинита.
При хроническом рецидивирующем кандидозе — флуконазол перорально по 150 мг трижды с интервалами в 72 часа или местнодействующие азольные препараты до 14 дней (миконазол - входит в состав НЕО -ПЕНОТРАН ФОРТЕ И НЕО -ПЕНОТРАН ФОРТЕ Л
- Смешанный вагинит. Это — уже гнойные выделения, жжение, зуд, краснота, отечность и т.д
Вагинит может быть вызван как ИППП, так и условно — патогенной флорой.
В первом случае вагинит будет специфический, в зависимости от возбудителя (трихомонадный, гонорейный, хламидийный...) и неспецифический - если вызван условно-патогенными микробами( кандидой, гарднереллой, кокками и т.д)
Специфические вагиниты, вызванные ИППП, всегда лечатся антибиотиками, к которым добавляется местное лечению. В этом случае обязательно проводится лечение полового партнера.
При неспецифическом вагините половой партнер не лечится. И лечение, как правило, ограничивается назначением вагинальных свечей и/или таблеток.
Причины патологических выделений:
- ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
- Частые спринцевания, так называемый «душ влагалища». Когда вымывается нормальная палочковая флора и теряется естественный защитный барьер.
- Длительный прием антибиотиков
- Нерациональное питание
- Гормональные сбои ( при длительных задержках менструации или менопаузе, года снижается выработка эстрогенов, в послеродовом периоде)
- Различные хронические и острые заболевания (причем совсем необязательно гинекологические)
- Длительные стрессы или переутомления
- Нарушения гигиены и т.д
Диагностика при патологических выделениях
На приеме при беседе с женщиной, врач уже может заподозрить ту или иную инфекцию.
Но чтобы исключить или подтвердить ее, необходимо лабораторное обследование.
Обычный мазок на степень чистоты позволяет определить только воспалительный характер выделений и/ или бактериальный вагиноз, но не выявляет возбудителя.
Типы биоценоза влагалища
- Нормоценоз — нормальный биотоп влагалища : доминирование лактобактерий, отсутсвие кокков, грам «-» флоры, спор, псевдомицелия, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки.
- Промежуточный тип — часто наблюдается у здоровых женщин: умеренное и сниженное количество лактобактерий, единичные Гр+ и Гр — бактерии, обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки
- Дисбиоз — бактериальный вагиноз: незначительное количество и отсутствие лактобактерий, обильная Гр+ и Гр — анаэробная флора, наличие лейкоцитов, «ключевых клеток»
- Вагинит — трихомониаз, кандидоз и прочее...: — большое количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, при обнаружении трихомонад, псевдомицелий и т.д.
Одним из наиболее точных методов диагностики инфекций, передающихся половым путем является МАНК – метод амплификации нуклеиновых кислот. К ним относятся ПЦР И ПЦР в реальном времени — Real-time (фемофлор) , который позволяет выявить не только тот или иной возбудитель, но и определить его количественное содержание.
Особенно это важно при определении микоплазм и уреаплаз, которые в настоящее время не относят к патогенным микроорганизмам, передаваемым половым путем.
В титре 10*2-10*4 КОЕ/мл они могут размножаться как симбионты, не вызывая воспалительных процессов и расцениваться как норма, не требуя какого либо лечения, если нет жалоб.
Наиболее часто в мочеполовых путях обнаруживают М.hominis и Ureaplasma urealyticum .
При качественном определении (ПЦР) обнаруживают у 5-15% здоровых женщин, у 45% беременных.
Из всех микоплазм безусловная патогенность доказана только для Мycoplasma genitalium .
M.genitalium требует обязательного удаления из организма независимо от наличия симптомов.
Посевы на инфекции сегодня уходят в прошлое!
Выявление других видов микоплазм/уреаплазм при отсутствии клинических симптомов воспаления лечения не требует.
Поэтому с осторожностью относитесь к приему антибиотиков, если их вам назначают при выявлении М.hominis и Ureaplasma urealyticum без клинических проявлений воспаления и их количественного содержания.
Инфекции, которые регистрируются в Российской Федерации как ИППП (2016г)
На сегодняшний день к инфекциям, передающимся половом путем (ИППП) относятся:
- Гонорея
- Трихомиониаз
- Хламидиоз
- Сифилис
- Микоплазма genitalium
Эти инфекции относят к патогенным инфекциям и требуют обязательно лечения, в том числе и полового партнера.
Такие возбудители инфекций, как вирус герпеса, М.hominis и Ureaplasma urealyticum, вирус папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирус (ЦМВ) – тоже могут передаваться половым путем. Но их обнаружение в анализах без клинических проявлений лечения не требует.
Количество и качество выделений может меняться в зависимости от цикла. Количество лейкоцитов может увеличиваться к концу цикла и не всегда являться признаком инфекции.
Первое, что может сделать каждая женщина в домашних условиях - это самостоятельно определить Ph влагалища с помощью тест полоски или тест палочки . Для этого палочка или тест полоска вводится во влагалище и определяется Ph ( их можно приобрести в аптеках).
Если тест приобретает желтый цвет, т.е Ph- находится в диапазоне до 4,5 – более вероятно что нет причин к беспокойству.
Если Ph- более 4,5 и приобретает более темный цвет, в этих случаях желательно сдать мазки.
Очень редко причиной вагинальных инфекций является какой то один возбудитель.
Часто обнаруживают наличие сразу нескольких возбудителей.
Поэтому, если есть жалобы на неприятные выделения, боли, дискомфорт, неприятный запах из половых путей необходимо обратиться к врачу гинекологу, и сдать мазки.
Таким образом, причин неприятных выделений из половых путей может быть много.
Чтобы избежать необоснованного назначения антибиотиков, частых рецидивов, распространения инфекции в матку и трубы, конфликтов в семье, необходима грамотная консультация врача, современное лабораторное обследование и как следствие – правильно назначенное лечение
