ВПЧ инфекция -что это такое?

Вирус папилломы человека -что это такое?

ВПЧ инфекция и аногенитальные бородавки.

Очень часто приходится сталкиваться с такой проблемой как ВПЧ- инфекция.

Обращаются молодые женщины с аногенитальными бородавками (остроконечными кондиломами)  или с патологическими  изменениями на шейке матки, вызванными  влиянием  ВПЧ- вирусом  папилломы человека.

Это вызывает у женщин определенный страх, так как  сегодня большинство женщин уже информированы о том, что  вирус папилломы человека может вызывать  развитие  онкологических процессов и в частности рака шейки матки.

Поэтому  хотелось бы  дать немного информации  о ВПЧ,   устранить излишний   страх, но  в то же время   насторожить, чтобы своевременно проходить  скрининговое обследование.

И так, что же такое ВПЧ?

ВПЧ –это вирусы,  принадлежащие к роду папилломавирусов.  ВПЧ состоит 2-х цепочек ДНК, окруженных белками. ВПЧ — безкапсульный вирус, но он имеет капсид.

В настоящее время идентифицировано более 200 типов ВПЧ, 40 из них могут вызывать различные заболевания аногенитальной области.

ВПЧ поражает до 85% женщин в течении жизни!

Большинство женщин инфицируются с началом половой жизни и максимальная частота инфицированных достигается к 25 годам, а затем падает за счет самостоятельной элиминации,  то есть ухода вируса из организма. Если элиминация не произошла, развиваются изменения   шейки матки,  ассоциированные с ВПЧ.

Пути передачи ВПЧ

  • Половой  путь (!) является наиболее частым путем передачи!  ВПЧ   относят к 6 -ой инфекции, передаваемой половым путем.

Половой путь:

 Генитально-генитальный

  • Мануально-генитальный
  • Орально-генитальный и др.

Неполовой путь  (эстрагенитальный)

  • Контакт с предметами/поверхностями, через которые можно возможна передача инфекции
  • Вертикальная передача (от матери к новорожденному)
  • Через кровь до рождения
  • Во время прохождения через родовые пути
  • Во время кесарева сечения с /без раннего повреждения оболочек

Все внеполовые пути передачи намного редки, по сравнению с половым путем!

ВПЧ проникает в клетки при тесном контакте эпителиальных тканей, к  клеткам базального слоя эпидермиса.  Вирус не располагается в поверхностных слоях эпителия, а проникает и инфицирует базальные клетки.

ВПЧ обладает тропностью только к клеткам кожи и слизистых. ВПЧ проникает через поврежденный эпителий, в то время как здоровые эпителиальные клетки способны противостоять вирусу. Таким образом,  лечение  вагинальных инфекций и восстановление нормального биоценоза влагалища позволяет снизить  онкологические  риски!

Типы ВПЧ

В зависимости от типа,  ВПЧ обладает высоким или низким онкогенным потенциалом, то есть способностью вызывать или не вызывать опухолевые процессы.  ВПЧ низкоонкогенного типа  как правило вызывают бородавки на коже, аногенитальные бородавки.

  • Неонкогенные ВПЧ типы: 1−4,7,10, 28, 41 вызывают  подошвенные, плоские и вульгарные бородавки.
  •  ВПЧ низкого онкогенного риска. Типы: 5−8, 11, 12, 14, 15, 17, 19−25, 42−44: аногенетальные кондиломы (АГК), ларенгиальный папилломатоз,  бородавчатую эпидермоплазию.

Более 90% случаев аногенитальных бородавок  обусловлены ВПЧ 6 и 11 типами

  • ВПЧ высокого онкогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 могут вызывать раки самой различной локализации:

CIN I,II,III. (предраковое состояние)

Рак шейки матки

Рак прямой кишки

Рак влагалища и вульвы

Рак полового члена

Рак гортани

Рак ротовой полости

В 70% случаев РШМ (рак ш/матки)  -вызывают 16-18 типы

В 70-90% случаев по разным данным ВПЧ может сам исчезнуть «уйти» без всяких  вмешательств.

Простые типы ВПЧ «уходят», элиминируются в течение 6−12 месяцев.

Онкогенные  типы –6−24 месяца.

Таким образом, молодые женщины с ВПЧ могут наблюдаться  в течение 2-х лет, рассчитывая на самостоятельную элиминацию, но не более!!!

Из всех зараженных женщин вирусом папилломы человека,  только у 7-10% процесс  идет дальше переходя в CIN разной степени и рак, при определенных условиях!

Об этом надо помнить!

 

        Стадии прогрессирования заболевания:

Проникая в клетку вирус долгое время может находится в организме в эписомальном состоянии, перстистируя,  не  проникая в ядро и не внедряется в геном  клетки.  Такое состояние называется вирусоносительство.

 При бессимптомном  носительстве  и вирусовыделении: вирус спонтанно элиминирует в 90% случаев.

Постепенно базальные клетки проходят свой жизненный цикл: дифференцируются, поднимаются в поверхностные слои эпителия и слущиваются вместе с вирусом.

В этих случаях  никаких изменений  в клетках не происходит. Патологический  процесс не развивается.

Латентная форма  ВПЧ – это когда  вирус выявляется в клетках эпителия, а морфологических изменений на шейке матки или в органах другой локализации  нет.

Клиническая форма ВПЧ. При длительной персистенции вируса повышается риск внедрения  ДНК вируса в геном базальных клеток — начинаются изменения, которые приводят к клиническим проявлениям в виде : CIN 1, CIN 2, CIN 3 или  РШМ.  Процесс  может прогрессировать  в течение 10−30 лет

В зависимости от степени поражения  шейки матки вирусом  различают предпатологическую  стадию -CIN 1 — поражения низкой степени риска.

Спустя годы СIN 1 может прогрессировать до  СIN 2 и CIN -3. Это уже поражение высокой степени риска и относится  к предраковым состояниям.

CIN1 регрессирует самостоятельно в 60% случаев, персистирует — 30%, прогрессирует до CIN3 — 10%, прогрессирует до РШМ ( рак шейки матки)— менее 1%.

CIN2: регрессия — 40%, персистенция — 40%, прогрессирование — 20%, из них — 5% до инвазии.

CIN3: регрессия — 33%, персистенция — 55%, прогрессирование и инвазия — 12%.

Спустя десятилетия — рак.

Течение ВПЧ-инфекции зависит от активности иммунной системы. И может приводит либо к  персистенции,  либо кразвитию клинически значимых форм, либо к  регрессу.

 

Диагностика ВПЧ инфекции

  • Визуальный осмотр. Осмотр шейки матки в зеркалах при гинекологическом осмотре.
  • Жидкостная цитология. Забор мазка с шейки матки  цитощеткой на раковые клетки и помещения ее  в контейнер со специальной средой.
  • Кольпоскопическое исследование. Осмотр шейки матки микроскопом с  использованием  проб с 3-5% уксусной кислотой и водным раствором Люголя.

Кольпоскопическое исследование шейки матки необходимо проводить в 1 фазу цикла до 10-12 дня. Накануне исследования за 2-4 дня исключить половой контакт, свечи и другие манипуляции. Этот метод позволяет  визуально увидеть поражения на ш/матки, характерные для ВПЧ инфекции и предположить вероятную степень поражения. Позволяет делать прицельные биопсии ш/матки

  • ВПЧ-тестирование. ВПЧ тестирование – очень важный метод диагностики. Это определение ВПЧ методом ПЦР в  материале, взятом из ц/канала. При ВПЧ — тестировании необходимо:

Определять все онкогенные типы, а не только 16 и 18

— Обязательно определять вирусную нагрузку. Единицей измерения служит количественное содержание возбудителя на 100 000 клеток эпителия человека.

  • Lg < 3 – концентрация ВПЧ клинически малозначимая и риск развития  опухолевого процесса низкий.
  • Lg 3-5 (на 10*5 эпителиальных клеток приходится геном-эквивалентов ВПЧ 10* 5 копий). Это клинически значимое количество ВПЧ, присутствует риск развития дисплазии;
  •  Lg > 5 (геномных эквивалентов ВПЧ 10 в 5 степени и более)

Тест должен быть достоверным! Поэтому важно  пользоваться надежными лабораториями!

  • Молекулярные маркеры. В последние годы наибольшее внимание привлекают молекулярные маркеры пролиферации и озлокачествления p16INK4а и Е6/Е7 тРНК. Его применяют гистологи, когда не могут дифференцировать степень поражения.
  • Биопсия. Это взятие ткани шейки матки на гистологическое исследование. Оно является последней инстанцией в  постановке диагноза и определения степени поражения.
Возможны ошибки в постановке диагноза, если биопсия взята не в том месте! Например, рядом с пораженным участком. Поэтому желательно биопсию проводить под контролем кольпоскопа.

Тактика ведения при подозрении на CIN:

— Наблюдение?

— Лечение?

— Профилактика?

Выжидательная тактика

  • У молодых женщин с CIN 1 , подтвержденном гистологически
  • Жидкостная цитология проводится через 6 и 12 месяцев или  альтернативно  с ВПЧ –тестом через 12 месяцев.
  • Интенсивное наблюдение необходимо в виду возможного риска нераспознанного поражения высокой степени в этой группе

Выжидательная тактика при CIN 1 сопряжена с риском, т.к.  небольшой риск прогрессии  сохраняется. И нет гарантии, что при биопсии не было пропущено CIN  2, 3

Выжидательная тактика при CIN 2,3 не  допускается!

— За исключением беременных

— Молодых пациенток с CIN2 при небольшом поражении и удовлетворительной кольпоскопии.

Лечебная тактика при подозрении на ЦИН 2-3

Основной метод лечения это  эксцизия или конизация ш/матки   c обязательным гистологическим исследование. То есть удаление патологического участка на ш/матке  с помощью радиоволн или лазерного луча.

Медикаментозного лечения   ВПЧ  в настоящее время нет,  но разработки идут!

Препаратов, непосредственно влияющих на ВПЧ в мире нет!

Вирус может исчезнуть сам без какого либо лечения. Поэтому доказать эффективность препаратов, используемых для лечения ВПЧ очень трудно.

Все так называемые противовирусные препараты назначаются  дополнительно к  основному деструктивному лечению, с целью:

* Предупреждения прогрессирования заболевания.

* Устранения клинических проявлений заболевания.

* Уменьшения числа рецидивов.

Выбор препаратов иммунотропного действия для лечения вирусных инфекций

Существует ряд зарегистрированных препаратов, в показаниях к которым значится ВПЧ, однако, они не включены в рекомендации.

При применении  лекарственных препаратов, воспроизводятся биологические эффекты эндогенных интерферонов, поэтому они являются средствами патогенетической терапии.

Наибольшее количество убедительных доказательных данных получено по 4 препаратам:

  • изопринозин пранобекс
  • ИФН
  • глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)
  • интерферон альфа-2b

В основе действия неспецифических иммуностимуляторов лежит активация клеток врожденного иммунитета и продукция эндогенных цитокинов, включая ИФН (интерферон) I и II типов, которые влияют на разные этапы жизненного цикла практически всех вирусов

Изопринозин пранобекс  и  глюкозаминилмурамилдипептид  ( ГМДП) действуют системно, оказывая иммуностимулирующее и противовирусное действие + ГМДП обладает противовоспалительным эффектом, что очень важно, учитывая сочетание ВПЧ с другими инфекциями в 70−80% случаев. Оба препарата действуют за счет активации врожденного клеточного иммунитета.

Рекомендуемая продолжительность лечения: инозин пранобекс — 3−4 10-дневных курса с интервалом в 10−14 дней либо 28 дней; ГМДП — 1 курс 10 дней.

Наблюдение после лечения CIN 2,3

  • ВПЧ тест или ВПЧ-тест + цитология через 6 месяцев после лечения.
  • При отрицательном ВПЧ-тесте, необходимо ежегодное комбинированное тестирование – ВПЧ тест + жидкостная цитология.
  • Позитивный ВПЧ-тест может обнаружить неудачу терапии рано и точно, даже при наличии нормальной цитологии, поэтому женщина продолжает интенсивно наблюдаться.

ВПЧ-тест — это стандарт постлечебной оценки!

 

 Профилактика — вакцинация от ВПЧ

В 2008 году была присуждена Нобелевская премия за открытие роли ВПЧ в генезе рака шейки матки. В 99,7% случаев возникновения  РШМ доказана роль ВПЧ! Рака шейки матки без ВПЧ насколько известно в настоящее время, не бывает!

На основе этого открытия  были  созданы профилактические вакцины:

  • 2-х валентная- Церварикс — содержит инактивированные вирионы 16 и 18 типов
  • 4- х валентная –Гардасил — содержит инактивированные вирионы 6, 11, 16 и 18 типов.

На сегодня существуют 9-валентная вакцина, но в РФ они не зарегистрированы.

В настоящее время уже прошло достаточно времени с момента начала применения вакцин, чтобы дать оценку эффективности вакцинации.

Австралийский анализ 2018г – у вакцинированных женщин  от 18-35 лет наблюдается снижение  аногенитальных бородавок и РШМ до 92%

Анализ Финляндии показывает практически 100% защиту от различных видов рака, ассоциированных с ВПЧ. Общая эффективность приравнивается к 100%

Вакцина показывает  высокий профиль безопасности.

Вакцина безопасна! Редко могут быть покраснение, зуд в месте иньекции.

Исследования  показывают, что иммунитет сохраняется и не требует повторной вакцинации.

 На сегодняшний день время иммунного ответа от введения 4-х валентной вакцины пока не ограничивается.

86 стран включили вакцинацию  девочек против ВПЧ в национальные календари прививок, 20 стран дополнили программы вакцинацией мальчиков

Вакцина является профилактической, а не лечебной! Поэтому самым лучшим и оптимальным вариантом является вакцинация до начала половой жизни, т.к с начала половой жизни большая вероятность заразиться ВПЧ

Вакцинацию оптимально делать с 9 до 12 лет.  Можно вакцинировать двукратно, этого достаточно

На десять лет этой вакцины по наблюдениям хватает.

Вакцина к бесплодию не приводит. Это полная глупость, ерунда!

Сегодня вакцинировать можно до 45 лет!

Для вакцинации НЕТ необходимости определять наличие ВПЧ.

Сегодня  определение ВПЧ делают с целью определения факторов риска и оценки излеченности после деструктивных методов лечения.

Если при скрининге ВПЧ нет, то можно следующее скрининговое исследование сделать через 3- 5 лет, т.к отсутствие ВПЧ не приведет к развитию онкологического процесса.

Наличие вируса -  это всегда риск.! Но просчитать  риск невозможно!  Нужно наблюдение!

Вирус может как уйти из организма, так и начать неопластические процессы.

За ВПЧ онкогенного типа нужно наблюдать всю жизнь, если они не исчезнут.

                                                                   Какая вакцина эффективнее?

И Церварикс, и Гардасил одинаково эффективны.

При использовании Церварикса титр антител выше, присутствует перекрестный эффект в отношении нескольких других типов.

У подростков и молодых женщин лучше использовать  4-х валентную вакцину Гардасил (лучше иммунный ответ и чаще встречаются генитальные кондиломы), а чем старше женщина, тем больше предпочтение — двухвалентной вакцине (более иммуногенна).

                                     Имеет ли смысл вакцинировать уже инфицированных женщин?
Если речь идет о подростках и молодых женщинах — да, поскольку она на данный момент может быть инфицирована не онкогенным типом, а вакцина ее защитит в будущем от более опасного варианта инфекции или от рецидива ВПЧ-инфекции онкогенными типами.

Поговорим о РШМ.

РШ матки в РФ на первом месте в структуре  смертности от злокачественных новообразований у женщин детородного возраста

В РФ в 2014 году этот показатель составил 20 человек на 100 000 (прирост на четверть по сравнению с 2004 годом).

Ежегодно в России  регистрируется около 30 000 новых случаев ВПЧ – ассоциированных раков и более 1 000 000 случаев АБ (аногенитальных бородавок)

Показатели заболеваемости РШМ в РФ характеризуются тенденцией к росту и омоложению. Сегодня РШМ можно встретить у женщин в возрасте от 20 до 30 лет

Высокая доля запущенных случаев РШМ (3-4 ст — = 35%)

Высокий показатель смертности и одногодичной  летальности (15,2%)

По данным ВОЗ в мире — более 270 000 женщин умирает ежегодно, но данные по разным странам сильно разнятся (в РФ — 8 человек на 100 000, прирост смертности за 10 лет — 7%).

Сегодня есть возможность полностью победить РШМ путем:

  • массовой вакцинации девочек и мальчиков до начала половой жизни
  • прохождения цервикального скрининга на РШМ — жидкостная цитология + ВПЧ тестирование с определением вирусной нагрузки
  • повышения осведомленности населения об ИППП ( инфекций передающихся половым путем) — как фактор онкориска
  • пропаганда Здорового образа жизни. ( отказ от курения и д,т)
Обновлено: 17.12.2018 — 20:28

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *