Остеопороз в менопаузе
Одним из неизбежных «спутников» старения является постменопаузальный остеопороз.
Сегодня мы видим, что все больше и больше людей преодолевают 60-70 летний рубеж. Увеличивается доля населения старшего возраста.
С увеличением пенсионного возраста, вопросы старения организма уже выходят за рамки медицинского поиска и становятся важнейшей социальной задачей, в связи с чем встает вопрос о необходимости разработки современных методов профилактики и лечения возраст-ассоциированных заболеваний с целью продления здоровой, качественной и полноценной жизни.
Одним из неизбежных «спутников» старения является постменопаузальный остеопороз.
Остеопороз – это постепенное снижение плотности кости за счет вымывания минералов, которое приводит к уменьшению ее прочности и повышению хрупкости. Вначале развивается незначительное уменьшение плотности костной ткани (остеопения), а затем она становиться аномально пористой, что может приводит к переломам.
Немного статистики
По заключению экспертов международного фонда остеопороза, этим заболеванием страдает 200 мл женщин по всему миру.
Остеопороз занимает 4 место по смертности среди населения после заболеваний сердечно- сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.
Распространенность остеопороза в РФ – 30-33%
30-40% женщин старше 50 лет страдают этим заболеванием. Причем, если в возрасте 50-60 лет – это всего 15%, то у женщин старше 80 лет в 70% диагностируется остеопороз.
В зоне особого внимания – женщина
Основная причина разрушения костной ткани у женщин постменопаузального периода - выраженный дефицит эстрогенов. Рецепторы к половым гормонам имеются на всех клетках костной ткани.
При дефиците эстрогенов в постменопаузе происходит повышение числа и активности клеток, которые разрушают костную ткань. Такие клетки называются остеокластами.
Эстрогены способствуют увеличению плотности костной массы во всех отделах костной системы, но больше всего в позвоночнике, и больше всего в отделе L1-L5.
Половые гормоны оказывают дифференцированное влияние на формирование кости и костный метаболизм.
В течении первых 5 лет после наступления менопаузы происходит более быстрое снижением плотности костной ткани, в первую очередь позвоночника, структура скелета изменяется, формируется горб. Это приблизительно на 3-5 %в год.
Далее, примерно в возрасте 55 лет и более ежегодная потеря костной ткани составляет уже 0,5 -1% в зависимости от участка скелета.
Классификация остеопороза
Выделяют так называемы первичный остеопороз и вторичный.
- Первичный – 85%. Это постменопаузальный (1 тип) и старческий или сенильный (2 тип).
- Вторичный – 15%. Развивается на фоне ряда заболеваний, патологических состояний: болезни эндокринной системы, ревматических заболеваний, болезней крови, почек, ЖКТ. Также от приема определенных лекарственных средств, генетических нарушений и некоторых других состояний.
Формирование костной ткани и ее минерализация
Прочность костной ткани зависит от ее минерализации, которая происходит благодаря остеобластам, выделяющим фосфаты, которые в свою очередь затем соединяются с кальцием.
Основой для отложения минеральных соединений служит коллаген – как каркас.
За разрушение и деминерализацию костной ткани отвечают остеокласты.
Процессы разрушения кости и костеобразования происходят постоянно.
Пиковая костная масса.
Для определения наличия или отсутствия остеопороза, пользуются таким значением, как пиковая костная масса.
Это наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста до начала ее неизбежной потери с возрастом.
У здоровой женщины пиковая костная масса достигается в возрасте от 20 до 30 лет.
С 30 лет и до менопаузы, потеря костной ткани составляет по 0,5% в год.
После наступления менопаузы на фоне дефицита половых гормонов увеличивается скорость разрушения кости, баланс смещается в сторону разрушения(резорбции).
Факторы риска развития остеопороза
Все факторы риска остеопороза делят на модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (на которые мы не можем повлиять)
К модифицуруемым относят:
- Низкую физическую активность
- Курение, злоупотребление алкоголем
- Недостаточное потребление кальция
- Дефицит витамина Д
- Склонность к падениям
- Низкий ИМТ- меньше 20 (индекс массы тела) и/или низкая масса тела(вес ниже 57 кг
Немодифицированными факторами принято считать
- Принадлежность к женскому полу
- Низкую минеральную плотность кости (возраст, когда еще не достигнута пиковая костная масса)
- Европеоидная раса
- Гипогонадизм ( недостаточная выработка или полное отсутствие выработки половых гормонов)
- Раннюю, в том числе хирургическую менопаузу (удаление яичников в молодом возрасте)
- Возраст старше 65 лет
- Семейный анамнез остеопороза и/или переломы у родственников.
- Длительную иммобилизацию ( неподвижность)
- Прием глюкокортикоидов
Клиника остеопороза
Более чем в 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно. Уменьшение костной массы происходит незаметно, пока не случится форс-мажор. Например уже после перелома.
Характерная особенность остеопороза – переломы костей при небольшом уровне травмы или без таковой.
Например, высока вероятность перелома костей предплечья при падении на ровном месте с высоты собственного роста или перелома позвонка при подъеме «привычного» груза (даже обычного пакета из супермаркета!) весом всего несколько килограммов.
При этом первый перелом резко повышает риск последующего.
- Переломы могут быть любой локализации, но чаще переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости, верхнего (проксимальног) отдела бедренной кости.
- Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями
- Переломы позвонков или значительная потеря костной ткани может сопровождаются болью в спине, но этот симптом не является специфичным и более характерен для остеохондроза с корешковым синдромом
При остеопорозе, вызванным дефицитом эстрогенов, чаще всего наблюдается поражение позвонков и переломы нижней трети костей предплечья.
В отличие от постменопаузального остеопороза (ПМО), сенильный или старческий остеопороз, формируется после 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с частыми переломами шейки бедра
После переломов бедра треть пациенток становятся инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы.
Диагностика остеопороза
Поставить диагноз остеопороза помогают рентгенография и костная денситометрия.
- Рентгенография позволяет выявить переломы и деформации позвоночника. Изменения заметны только при потери костной массы 30% и более, т.е в запущенных случаях. Поэтому этот метод зарекомендовал себя как низкочувствительный. И применяется только для диагностики уже существующих переломов.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Является золотым стандартом диагностики. С ее помощью определяют минеральную плотность костной ткани и оценивают риск перелома.- Наиболее точную оценку рисков дает определение минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей.
- Количественная компьютерная томография.
- Ультразвуковая диагностика проксимальных отделов. Применяется для скрининга.
Показатели минеральной плотности кости (МПК) по денситометрии (Т- критерий)
- МПК от +2 до — 1 SD – норма, риск переломов низкий. Рекомендации – диета и упражнения
- МПК от -1 до -2,5 SD – диагноз -остеопения, риск переломов умеренный. Рекомендации: кальций, витамин Д, МГТ, тиболон
- МПК менее -2,5 SD – диагноз остеопороз, риск переломов высокий. Рекомендации: БФ(бисфосфонаты), кальцитонин, деносумаб, МГТ + кальций, витамин Д, тиболон
- МПК менее -2,5 SD + перелом – диагноз тяжелый остеопороз, риск переломов очень высокий. Рекомендации: направление к травматологу. Рекомендации: БФ, БВ, паратгормон + кальций Д3,хирургическое лечение.
Показания к проведению денситометрии
- Женщины в возрасте 65 лет и старше
- Женщины в период постменопаузы моложе 65 лет с фактором риска остеопороза и переломов
- Переломы при минимальной травме в анамнезе
- Наличие заболеваний или состояний, приводящих к снижению костной массы.
- Прием препаратов, снижающих костную массу
- Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза
- Мониторинг эффективности лечения остеопороза
Лечение и профилактика остеопороза
- Препаратами первой линии в качестве профилактики постменопаузального остеопороза (ПМО) являются препараты менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
Они снижает риск переломов шейки бедра и позвоночника на 34%, а общую частоту переломов — на 24%. При подтвержденном менопаузальном остеопорозе показана длительная терапия с целью профилактики переломов.
«Золотым стандартом» лечения уже развившегося ПМО – является назначение бисфосфонатов или деносумаба, которые уменьшают прогрессирующую потерю костной массы.
Эти препараты эффективно снижают риск остеопоротических переломов, деформации скелета и улучшают качество жизни.
Бисфосфонаты (БФ) идут наравне с гормональной терапией у женщин старше 65-70 лет и/или у женщин с противопоказаниями к проведению МГТ
Продолжительность лечения должна составлять 3-5 лет.
Схему лечения разрабатывается индивидуально и обязательно в комплексе с препаратами кальция и витамина Д. Комбинированное лечение дает более высокий и стабильный прирост плотности кости.
Из препаратов витамина Д наиболее эффективным в старшем возрасте является Альфакальцидол (Альфа Д3 Тева).
Альфакальцидол жирорастворим и обладает 100% усвояемостью при приеме внутрь. Он не метаболизируется в почках, тем самым демонстрирует большую клиническую эффективность , чем другие нативные препараты витамина Д.
Кроме положительно влияния на процессы восстановления повреждений в костях, он стимулирует работу скелетных мышц, повышая их общую массу, уменьшая слабость и риск падений.
Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по лечению остеопороза, предупреждает возникновение новых переломов и способствует улучшению двигательной активности.
Больным с постменопаузальным остеопорозом прописывают суточную дозу 0,5-1 мкг. Курс лечения нужно начинать с минимальных дозировок, указанных в инструкции, под контролем содержания фосфора и кальция в крови.
Повышать дозу следует постепенно – не более чем на 0,5 мкг (1 капсула) в день — до нормализации биохимических показателей.
Мониторинг эффективности лечения
- Оценка эффективности проводится с помощью денситометрии на одном и том же аппарате через 1-3 года после начала лечения, но не чаще 1 раза в год
- Лечение эффективно, если минеральная плотность за 1 год увеличилась или осталась на прежнем уровне
Таким образом лечение остеопороза должно быть индивидуальным, комплексным, с доказанной эффективностью и длительным, поскольку через 6 месяцев после отмены лечения, состояние костной ткани возвращается к показателям, которые присутствовали до начала терапии.